Reservierungsanfrage

Zur vorläufigen Reservierung eines Dialyseplatzes füllen Sie bitte folgendes Formular aus und klicken dann auf Absenden. Wir werden uns umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

Auf der

Abfahrt 19.04.2021
Ankunft 19.04.2021
Tage:
Preis: -

Details und Buchungen:

Fernflug: -
Innenkabine: -
Außenkabinen: -
Pro Tag: -

Anlaufhäfen:

Ihre Reservierungsanfrage

Anrede Bitte wählen Sie eine Anrede.

Vorname* Bitte tragen Sie einen Vornamen ein.

Nachname* Bitte tragen Sie einen Nachnamen ein.

Straße* Bitte tragen Sie eine Straße ein.

Nr.* Bitte tragen Sie eine Hausnummer ein.

PLZ* Bitte tragen Sie eine PLZ ein.

Ort* Bitte tragen Sie einen Ort ein.

Land* Bitte tragen Sie ein Land ein.

Telefonnummer* Bitte tragen Sie eine Telefonnummer ein.

E-Mail* Bitte tragen Sie eine eMail-Adresse ein.

Krankenkasse* Bitte geben Sie eine Krankenkasse an.

Geburtstag (tt.mm.jjjj)* Bitte tragen Sie Ihr Geburtstdatum ein.

Anmerkungen und Hinweise Bitte füllen Sie das Feld aus.

Datenschutzbestimmungen und AGBs gelesen* Bitte akzeptieren Sie die Datenschutzbestimmungen und AGBs.

DiaCare Germany, Zweigniederlassung der DiaCare AG

Dr. med. Hauke Tachezy / Brigitte Maracke, Mittelweg 110 B, 20149 Hamburg Deutschland